市醫(yī)保局：嚴監(jiān)管、強服務，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質(zhì)提效

??????為提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平，市醫(yī)保局牢固樹立系統(tǒng)觀念、統(tǒng)籌思維，“嚴監(jiān)管”和“強服務”并重，向管理要效能、靠科技提效率、借合力促效果，注重激發(fā)醫(yī)藥機構規(guī)范管理的內(nèi)生動力。

??????健全院端醫(yī)保管理體系，夯實基金管理和使用基礎

??????推行醫(yī)院醫(yī)保體系規(guī)范化建設，在全市二級以上公立醫(yī)院均成立醫(yī)保工作管理委員會，夯實院端醫(yī)保管理基礎；健全院內(nèi)考核體制機制，由院內(nèi)醫(yī)?？剖叶ㄆ跔款^相關科室開展自查自糾，并將問題整改情況納入年終績效考核；實施醫(yī)院內(nèi)部流程標準化再造，組織定點醫(yī)療機構醫(yī)?？剖覍颊邚娜朐旱匠鲈旱乃辛鞒踢M行梳理重構，結合信息化改造，全面實現(xiàn)業(yè)務流、信息流、基金流的同步。對入院審批、藥耗使用等重點環(huán)節(jié)以及重點科室、重點人員、重點病種進行全方位監(jiān)控審核，在威海市立醫(yī)院、威海婦幼保健院上線入院審批系統(tǒng)，將住院病歷數(shù)字化，及時掌握聯(lián)網(wǎng)信息及病人入院診斷情況。2020年兩所醫(yī)院共審核13026人次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用212.7萬元。

??????創(chuàng)新智能審核模式，推動基金監(jiān)管向事前事中延伸

??????建設智能審核系統(tǒng)，實現(xiàn)就診全過程閉環(huán)監(jiān)控，在全省率先建成集規(guī)范診療行為、醫(yī)保患者全流程審核監(jiān)控等多功能于一體的智能審核系統(tǒng)，實現(xiàn)就醫(yī)診療全過程監(jiān)管；優(yōu)化智能審核機制，選取6個科室開展試點，對試點科室進行規(guī)則測試，并結合臨床需求進行動態(tài)調(diào)整，共上線住院規(guī)則15120條、門診規(guī)則8665條；從院內(nèi)重點監(jiān)控科室輪調(diào)人員參與智能審核，試點醫(yī)療機構審核住院患者20705人次，發(fā)現(xiàn)問題9163條，避免發(fā)生違規(guī)費用270.21萬元。

??????著力完善激勵約束機制，促進定點醫(yī)藥機構改進提升

??????開展重點藥品監(jiān)控分析，定期向定點醫(yī)療機構發(fā)布監(jiān)控報告，促使其逐步規(guī)范臨床用藥，減少不合理藥品支出。2020年各定點醫(yī)療機構第一、二批重點監(jiān)控藥品發(fā)生總金額2866.29萬元，涉及醫(yī)保金額2456.33萬元，下降近70％；建設醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)，凡是暫?；蚪獬c服務協(xié)議的醫(yī)師開具的處方，無法進行醫(yī)保結算；將監(jiān)管結果納入基金指標分配體系，對管理規(guī)范、主動節(jié)約醫(yī)?；稹⑸鐣熑我庾R強的醫(yī)療機構，在基金指標上予以傾斜，對管理水平差或社會責任感缺失的醫(yī)療機構，相應扣減年度基金指標；探索推出“醫(yī)保+信用”監(jiān)管新模式，將信用獎懲機制引入對醫(yī)務工作者的管理，并將信用評價結果與醫(yī)?？傤~指標、稽核檢査頻次、定點協(xié)議管理等掛鉤，讓踐行誠實守信成為醫(yī)療機構和廣大醫(yī)務人員的共識。（Hi威?？蛻舳送ㄓ崋T 張婧）