威海市智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)中期評(píng)估獲全國(guó)第二

日前，全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)中期評(píng)估結(jié)果揭曉，經(jīng)專家綜合審議，威海市醫(yī)療保障局評(píng)估結(jié)果為“優(yōu)秀”，評(píng)估成績(jī)位列全國(guó)第二！

據(jù)悉，在被列為國(guó)家醫(yī)保局智能監(jiān)控示范地區(qū)后，威海市醫(yī)保局緊緊圍繞新形勢(shì)下醫(yī)保治理的新要求，瞄準(zhǔn)智能監(jiān)控示范建設(shè)的總目標(biāo)，立足現(xiàn)有基礎(chǔ)，全面發(fā)力，提檔升級(jí)。在此次評(píng)估中專家評(píng)審組一致認(rèn)為，我市智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作在諸多面取得了顯著成果。

推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)就診過(guò)程閉環(huán)監(jiān)控。在醫(yī)生下達(dá)處方醫(yī)囑、護(hù)士補(bǔ)錄費(fèi)用、銷售員銷藥時(shí)對(duì)異常就診行為做出違規(guī)提醒，通過(guò)監(jiān)控分析參保人住院預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)，使定點(diǎn)醫(yī)院在參保人出院結(jié)算前對(duì)違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行整改、說(shuō)明，有效預(yù)防違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生。

應(yīng)用人臉識(shí)別平臺(tái)，優(yōu)化身份驗(yàn)證環(huán)節(jié)監(jiān)控。參保人身份核驗(yàn)以人臉識(shí)別技術(shù)為核心建設(shè)參保人身份核驗(yàn)平臺(tái)，在參保人員門(mén)診、住院、大型檢查、購(gòu)藥環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)快速地核驗(yàn)其身份真實(shí)性，提高監(jiān)管效率。

建設(shè)醫(yī)師管理系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師診療行為。根據(jù)國(guó)家局定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師等編碼標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對(duì)我市定點(diǎn)及醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)更新，嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全市2312家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，17618名全市醫(yī)保醫(yī)（藥、護(hù)、技、檢）師進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化管理，同步提供對(duì)兩定機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)處罰。

建設(shè)“云監(jiān)控”系統(tǒng)，稽核和行政執(zhí)法案管系統(tǒng)。建立病案專項(xiàng)稽核、投訴舉報(bào)及飛檢等稽核管理系統(tǒng)，形成統(tǒng)一的稽核管理流程及智能稽核，每月形成醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管分析報(bào)告，為基金運(yùn)行使用提供參考依據(jù)，提高基金使用效率。

建設(shè)醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控和信用監(jiān)管緊密融合。事前通過(guò)記錄信用事件的方式，全面歸集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員在診療、就醫(yī)和基金使用等過(guò)程中的信用信息，納入威海市誠(chéng)信數(shù)據(jù)庫(kù)；事中建立醫(yī)?！凹t黑名單”管理制度，針對(duì)不同信用主體建立信用評(píng)價(jià)指標(biāo)和模型，并將評(píng)價(jià)管理結(jié)果運(yùn)用于日常管理和監(jiān)管工作中，對(duì)不同信用等級(jí)的對(duì)象采取差異化的監(jiān)管安排，對(duì)于失信行為進(jìn)行相關(guān)懲戒措施，從根本上解決醫(yī)保失信行為反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，凈化醫(yī)療體系，提升醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員自我約束力，為參保人員提供一個(gè)誠(chéng)信的醫(yī)療環(huán)境，打造“信用醫(yī)保”新風(fēng)尚。

下一步，威海市醫(yī)療保障局將繼續(xù)全方位、多維度、立體化推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設(shè)，助推威海市智能監(jiān)控水平提質(zhì)增效。進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)保障措施，做好醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)防控服務(wù)，讓更多百姓受益。（通訊員 張欣）