威海第二！全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控試點(diǎn)城市中期評(píng)估結(jié)果出爐

近日，全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)中期現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在威海召開(kāi)，此次共有17個(gè)試點(diǎn)城市參與了中期評(píng)估，威海獲得了第二名的好成績(jī)。

市醫(yī)保局的事前事中監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)已上線進(jìn)入試運(yùn)行階段。該系統(tǒng)在保障威海市醫(yī)保基金的安全運(yùn)行的基礎(chǔ)上，既能加強(qiáng)醫(yī)療行為事前、事中監(jiān)管力度，又能發(fā)揮動(dòng)態(tài)監(jiān)管、預(yù)警和儲(chǔ)存錯(cuò)誤處方及違規(guī)收費(fèi)行為數(shù)據(jù)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等作用。

“事前事中監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)已對(duì)威海25家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行智能監(jiān)管系統(tǒng)全覆蓋，通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息實(shí)時(shí)對(duì)接，系統(tǒng)能夠在醫(yī)生下達(dá)處方醫(yī)囑、護(hù)士補(bǔ)錄費(fèi)用、銷(xiāo)售員銷(xiāo)藥時(shí)對(duì)異常就診行為、醫(yī)保限制用藥、醫(yī)保限制項(xiàng)目、臨床合理用藥等醫(yī)療行為做出事前提醒，幫助醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、藥店銷(xiāo)售員提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免參保人員就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)配伍禁忌、藥劑過(guò)量、嬰幼兒選用成人藥等系列醫(yī)療事件?！笔嗅t(yī)保局智能監(jiān)控科科長(zhǎng)鄧又高說(shuō)。

在構(gòu)建解決相對(duì)貧困人口醫(yī)療保障問(wèn)題的長(zhǎng)效機(jī)制方面，事前事中監(jiān)控系統(tǒng)也發(fā)揮著不可替代的作用。將建檔立卡的貧困人員的相關(guān)數(shù)據(jù)信息傳輸至系統(tǒng)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，當(dāng)貧困人員前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生診療辦公系統(tǒng)則會(huì)作出相應(yīng)提示，如為貧困人員，需按照“兩免兩減半”政策進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診后，需免收該參保人員住院押金、診查費(fèi)，同時(shí)，對(duì)專(zhuān)家門(mén)診診查費(fèi)以及大型設(shè)備檢查費(fèi)減半收取。

為解決部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)結(jié)算費(fèi)用問(wèn)題，事前事中監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日上傳的參保人住院預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控分析，確保相關(guān)診療行為在參保人出院結(jié)算前定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行整改、說(shuō)明。參保人在住院過(guò)程中，事前事中監(jiān)控系統(tǒng)將醫(yī)?；?，住院費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，避免醫(yī)院或醫(yī)生故意多開(kāi)藥，浪費(fèi)醫(yī)保金和患者的費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生實(shí)現(xiàn)監(jiān)管，讓醫(yī)院收費(fèi)趨于合理化。

此外，事前事中監(jiān)控系統(tǒng)與信用評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“智能監(jiān)管+信用”雙向聯(lián)合。事前通過(guò)記錄信用事件的方式，全面歸集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員在診療、就醫(yī)和基金使用等過(guò)程中的信用信息，納入威海市誠(chéng)信數(shù)據(jù)庫(kù)；事中建立醫(yī)?！凹t黑名單”管理制度，針對(duì)不同信用主體建立信用評(píng)價(jià)指標(biāo)和模型，并將評(píng)價(jià)管理結(jié)果運(yùn)用于日常管理和監(jiān)管工作中，對(duì)不同信用等級(jí)的對(duì)象采取差異化的監(jiān)管安排，對(duì)于失信行為進(jìn)行相關(guān)懲戒措施，從根本上解決醫(yī)保失信行為反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題。

下一步，威海將全方位、多維度、立體化推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設(shè)，助推威海市智能監(jiān)控水平提質(zhì)增效。進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)保障措施，做好醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)防控服務(wù)，讓更多百姓受益。（通訊員 王輝）